Plano de saúde pode negar tratamento para câncer de próstata?

Planos de saúde podem negar exames, cirurgias ou medicamentos para câncer de próstata em algumas situações, mas a recusa pode ser considerada abusiva quando atinge um procedimento indicado e coberto pelo contrato, segundo o advogado Gustavo Clemente, especialista em Direito Médico e da Saúde. De acordo com ele, a prescrição médica, isoladamente, não garante a cobertura de qualquer tratamento.

Clemente afirma que são situações típicas de negativa abusiva a recusa de procedimento previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a decisão baseada apenas em critério administrativo e a falta de explicação por escrito. A operadora deve observar as obrigações contratuais, legais e regulatórias, especialmente quando o tratamento indicado integra a cobertura obrigatória.

Prazos de resposta e de atendimento são diferentes

Segundo as regras da ANS citadas pela fonte, exames laboratoriais devem ser disponibilizados em até três dias úteis; consultas com especialistas, em até 14 dias úteis; e procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, em até 21 dias úteis.

Já a Resolução Normativa nº 623/2024 prevê até dez dias úteis para a resposta a solicitações de procedimentos de alta complexidade e internações eletivas. A fonte ressalta que esse prazo de resposta não é o mesmo prazo para a realização do atendimento. Em casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato, observadas as condições legais de cobertura.

Em caso de demora ou negativa, Clemente orienta que pacientes e familiares solicitem a justificativa formal, guardem relatórios médicos e protocolos de atendimento. Segundo ele, também é possível registrar reclamação na ANS e, quando necessário, buscar decisão judicial urgente para garantir o tratamento.

Tratamentos fora do Rol da ANS dependem de requisitos

A Lei nº 14.454/2022 ampliou as possibilidades de cobertura de medicamentos e procedimentos que não constam do Rol da ANS. Conforme a fonte, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265 em setembro de 2025, definiu critérios para a autorização judicial desses tratamentos.

De acordo com o advogado, a cobertura excepcional exige requisitos cumulativos: prescrição de profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol, comprovação científica de eficácia e segurança, registro sanitário pertinente na Anvisa e ausência de impedimento ou análise pendente na ANS. Assim, a cobertura fora do Rol não é automática e deve atender aos critérios legais e científicos aplicáveis.