Caso Benício revela falhas em medicação infantil

A morte do menino Benício Xavier, de 6 anos, ocorrida em novembro de 2025 após receber uma dose incorreta de adrenalina na veia em um hospital particular de Manaus (AM), voltou ao centro do debate público após a conclusão das investigações que responsabilizaram médica, técnica de enfermagem e diretores da instituição pelo erro. O caso reacende a discussão sobre os limites da responsabilidade profissional e a necessidade de rigor absoluto na prescrição e no preparo de medicamentos, especialmente em pacientes pediátricos.

A criança exige uma abordagem específica, que envolve fatores como peso, idade, escolha adequada de medicações e vias de administração, critérios que precisam ser cuidadosamente avaliados pelo médico responsável. Cada criança tem suas particularidades, e seguir prescrições generalizadas pode representar risco. Qualquer medicação ou conduta deve ser sempre avaliada por um profissional de saúde.

O preparo de medicamentos é uma das etapas mais sensíveis da assistência em saúde e exige atenção rigorosa para evitar erros. Um mesmo medicamento pode ter diferentes vias de administração, como intramuscular, inalatória ou endovenosa, e cada uma requer preparo específico, determinante para o resultado terapêutico. Na pediatria, esse cuidado é ainda mais crítico, pois é comum trabalhar com frações muito pequenas, o que exige cautela redobrada, leitura atenta e dupla checagem das doses prescritas.

A tecnologia tem se mostrado aliada importante na segurança da prescrição, com a maioria dos prontuários eletrônicos contribuindo para reduzir falhas. Um erro simples, como uma vírgula, pode ter grande impacto, pois 1 ml é muito diferente de 0,1 ml. Sistemas com inteligência artificial já auxiliam no controle, sinalizando possíveis inconsistências antes que cheguem ao paciente.

No entanto, a tecnologia não é suficiente e deve estar associada a uma análise clínica criteriosa. O olhar especializado é fundamental, especialmente quando a criança não consegue verbalizar o que sente. Mesmo em neonatos e bebês, há métodos clínicos e comportamentais para identificar sinais de dor e desconforto, e o pediatra é o profissional preparado para reconhecer esses sinais e interpretar corretamente as necessidades da criança, garantindo cuidado mais seguro e adequado.

A responsabilidade na área da saúde deve ser compartilhada e sistematizada. Protocolos existem para minimizar erros, com fluxo que começa na prescrição médica, passa pela dupla checagem com equipe de enfermagem e técnicos, e inclui comunicação com familiares. O envolvimento de toda a equipe multidisciplinar garante mais segurança ao paciente.

A retomada do caso ocorrido em Manaus deve servir como ponto de inflexão. O caso do Benício deve ser revisado e estudado para que situações como essa não se repitam, exigindo revisão de processos, fortalecimento de protocolos e compromisso com cultura de segurança. A melhor resposta a um erro é trabalhar para que ele não aconteça novamente.