Medicamentos de alto custo e cirurgias negadas: quando a Justiça pode garantir o tratamento

Medicamentos de alto custo e cirurgias negadas: quando a Justiça pode garantir o tratamento

Advogado explica em quais situações pacientes podem recorrer ao Judiciário para obter medicamentos, tratamentos e procedimentos negados pelo SUS ou pelos planos de saúde

Receber um diagnóstico de doença grave já costuma trazer preocupação suficiente para pacientes e familiares. Mas, em muitos casos, o desafio não termina no consultório médico. Medicamentos de alto custo, tratamentos especializados, cirurgias e procedimentos essenciais frequentemente esbarram em negativas do SUS ou dos planos de saúde, levando milhares de brasileiros a buscar na Justiça o acesso ao tratamento prescrito.

Segundo o advogado com atuação em Direito à Saúde e Planos de Saúde, Thiago Córdova, do escritório Mello e Furtado Advocacia, a judicialização da saúde tem se tornado um instrumento importante para garantir direitos previstos na Constituição Federal. “O direito à saúde é um direito fundamental. Quando o paciente possui indicação médica e enfrenta uma negativa injustificada de cobertura ou fornecimento, muitas vezes a via judicial se torna o caminho para assegurar o tratamento necessário”, explica.

Os pedidos judiciais mais comuns envolvem medicamentos de alto custo, especialmente para tratamentos oncológicos, doenças raras, enfermidades autoimunes e condições crônicas que exigem terapias contínuas. Em diversas situações, os medicamentos possuem registro na Anvisa, mas não estão disponíveis na rede pública ou encontram dificuldades de autorização pelos convênios médicos.

“O fato de um medicamento ser caro não significa que ele possa ser negado automaticamente. A análise depende do caso concreto, da prescrição médica, da necessidade clínica e da documentação apresentada. Existem diversas decisões judiciais garantindo o acesso a tratamentos que são indispensáveis para a saúde e até para a sobrevivência do paciente”, afirma Thiago.

Além dos medicamentos, outro motivo frequente para ações judiciais são as negativas de planos de saúde relacionados a cirurgias, exames, internações e materiais necessários aos procedimentos. Um exemplo recente envolve uma paciente idosa, portadora de plano de saúde antigo, que recebeu indicação para a realização de procedimento bucomaxilofacial complexo, com necessidade de internação hospitalar, anestesia, centro cirúrgico e suporte de UTI em razão de sua idade e de condições clínicas associadas.

Embora a paciente não estivesse pleiteando a cobertura de despesas propriamente odontológicas, mas apenas da estrutura médico-hospitalar indispensável à realização segura do procedimento, o plano de saúde negou a autorização sob o argumento de ausência de cobertura contratual.

Para o advogado, casos assim demonstram que a discussão judicial muitas vezes não se limita ao procedimento em si, mas aos meios necessários para que ele seja realizado com segurança. “Quando há indicação técnica de ambiente hospitalar, suporte anestésico e eventual UTI, a negativa não pode ser analisada de forma meramente administrativa ou contratual, ignorando o risco concreto à saúde do paciente”, explica.

Segundo Córdova, situações semelhantes são mais comuns do que muitas pessoas imaginam. “Existem casos em que o plano autoriza parte do tratamento, mas nega materiais, equipamentos, equipe médica ou procedimentos complementares indispensáveis para a realização da cirurgia. Em outros, o paciente recebe uma negativa baseada exclusivamente em critérios administrativos subjetivos, mesmo diante de uma recomendação médica expressa”, afirma.

Entre os principais motivos que levam pacientes à Justiça estão:

• Negativa de medicamentos de alto custo;
• Recusa de cobertura para cirurgias indicadas pelo médico assistente;
• Não autorização de exames essenciais para diagnóstico ou acompanhamento;
• Negativa de materiais, próteses e órteses necessários ao tratamento;
• Recusa de terapias especializadas;
• Demora excessiva para autorização de procedimentos urgentes.

Em muitos desses casos, a urgência médica permite que o paciente solicite uma decisão liminar, medida judicial capaz de determinar o início do tratamento antes mesmo da conclusão definitiva do processo.

“A saúde não pode esperar o fim de uma discussão judicial que pode levar meses ou anos. Quando existe risco de agravamento da doença ou prejuízo ao tratamento, a Justiça costuma analisar pedidos urgentes para proteger o paciente”, explica o advogado.

Para ingressar com a ação, normalmente são necessários documentos como relatório médico detalhado, exames, prescrições, orçamento do tratamento quando aplicável e a comprovação formal da negativa do plano de saúde ou da impossibilidade de fornecimento pelo sistema público.

Cordova ressalta que cada situação deve ser analisada individualmente, mas reforça que o paciente não deve aceitar automaticamente uma negativa. “Muitas pessoas acreditam que a decisão do plano de saúde ou do órgão público é definitiva e acabam desistindo do tratamento. Em diversos casos, porém, a Justiça reconhece o direito do paciente e determina que o atendimento seja realizado. Buscar orientação jurídica pode ser fundamental para garantir acesso a um tratamento que impacta diretamente a qualidade de vida e, muitas vezes, a própria sobrevivência”, conclui.