Falhas Graves na Segurança do Paciente em UTIs: Uma Análise Jurídica e Institucional

A prisão de três técnicos de enfermagem suspeitos de envolvimento na morte de três pacientes em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), no Distrito Federal, expõe não apenas a responsabilidade individual dos profissionais, mas também falhas institucionais graves nos protocolos de segurança hospitalar. A avaliação é da advogada e especialista em Direito Médico, Samantha Takahashi, que analisa o caso sob a ótica da responsabilidade civil, administrativa e da gestão da segurança do paciente.

Segundo a especialista, embora haja responsabilidade direta dos técnicos de enfermagem, que já foram presos e afastados da instituição, o caso revela fragilidades estruturais que não podem ser ignoradas. “Os óbitos aconteceram na Unidade de Terapia Intensiva, exatamente o setor hospitalar que exige vigilância contínua, 24 horas por dia, por equipe multidisciplinar especializada. Civilmente, existe responsabilidade direta do hospital por falha no dever de vigilância e segurança, o que implica na possível indenização por danos morais e materiais às famílias das vítimas”, explica.

A especialista chama atenção ainda para informações divulgadas pela Polícia Civil, segundo as quais um dos técnicos teria utilizado um sistema de prescrição aberto para prescrever, administrar e retirar o medicamento na farmácia. “Aqui surge a primeira falha estrutural: esse sistema não era seguro e permitia o acesso irrestrito às prescrições? O técnico burlou o sistema ou houve falha humana, como o uso indevido de login e senha deixados abertos por outro profissional?”, questiona.

Ela aponta ainda uma segunda falha estrutural relacionada à checagem da prescrição. “Existe um fluxo protocolar que vai desde a prescrição até a administração do medicamento: o médico prescreve, o enfermeiro faz a verificação das prescrições, a farmácia faz a dispensação e o técnico administra. Se essa etapa de verificação ou a etapa seguinte de checagem antes da dispensação, falharam, há responsabilidade institucional”, destaca.

Samantha Takahashi lembra que toda administração de medicamentos deve seguir a regra dos chamados “cinco certos”: paciente certo, medicamento certo, dosagem certa, via de administração certa e hora certa. “Essa regra existe justamente para evitar eventos adversos graves, especialmente em ambientes críticos como a UTI”, reforça.

A especialista também alerta sobre a condução institucional diante das mortes. Segundo ela, embora o hospital tenha informado, em nota, que instaurou comissão interna após identificar condições atípicas nos óbitos, esse procedimento não pode ser tratado como exceção. “Toda instituição hospitalar é obrigada a manter protocolos rigorosos para investigação e prevenção de eventos adversos.”

Nesses casos, se algum óbito demanda esclarecimentos adicionais, o fluxo correto, segundo Samantha, seria a comunicação imediata ao Diretor Técnico da instituição. “Ele pode, se entender necessário, encaminhar os fatos para apuração pelo Conselho Regional de Medicina. O que se percebe, nesse caso, é uma grande fragilidade nos protocolos de segurança do paciente e nas barreiras estruturais que poderiam ter evitado esse evento tão grave e fatídico”, conclui.

Por fim, Samantha esclarece que “grande parte dos danos decorrentes de eventos adversos em saúde tem origem em falhas nos protocolos institucionais de segurança do paciente. Nesse cenário, duas pontas são atingidas: o paciente, exposto ao risco assistencial, e os profissionais de saúde, que passam a atuar como reféns de um sistema mal estruturado e deficientemente gerido.”