Plano de saúde negou reembolso? Entenda seus direitos e como agir

O reembolso de despesas médicas é uma das maiores dúvidas entre os usuários de planos de saúde. Muitas vezes, o consumidor paga do próprio bolso e não sabe se tem direito a receber esse valor de volta. Dados da assessoria de imprensa, com análise do advogado especialista em Direito do Consumidor e da Saúde, Stefano Ribeiro Ferri, esclarecem quando o reembolso é obrigatório e como garantir seus direitos.

Segundo Ferri, o reembolso não é automático em qualquer situação. Ele é garantido principalmente quando o atendimento é de urgência ou emergência e não há hospital ou médico credenciado disponível. “Nesses casos, a falha é do plano, e o reembolso tende a ser integral”, explica. O direito também vale quando a operadora não consegue indicar um prestador dentro do prazo estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou quando não existe rede credenciada na região.

Nos contratos que permitem a “livre escolha” de médicos e hospitais, o reembolso existe, mas está sujeito aos limites previstos em contrato, e nem sempre cobre 100% do valor gasto. Por isso, é fundamental conhecer as regras do seu plano.

Para aumentar as chances de receber o reembolso, o especialista recomenda manter toda a documentação organizada. Isso inclui nota fiscal ou recibo em nome do paciente, relatório ou pedido médico detalhado, identificação do profissional de saúde e protocolos que comprovem a tentativa de atendimento na rede credenciada. Quanto mais completa for a documentação, maior a chance de o pagamento ser feito no prazo de 30 dias previsto pela ANS, evitando a necessidade de ação judicial.

Os erros mais comuns que dificultam o reembolso são a falta de documentos corretos, como recibos sem dados do paciente ou do médico, e não registrar a tentativa de atendimento na rede credenciada. Sem esse histórico, o plano pode alegar que o consumidor optou por pagar do próprio bolso. Além disso, perder prazos ou não verificar se o procedimento é coberto pelo plano também prejudica a análise do pedido.

Caso o pedido de reembolso seja negado, o consumidor deve insistir por escrito, solicitando uma justificativa da operadora. Com esse documento, é possível registrar reclamação na ANS, que atua como intermediadora nesses conflitos. Se o impasse persistir, a alternativa é recorrer ao Judiciário, pedindo o reembolso integral e, em alguns casos, indenização por danos morais.

A Justiça tem sido rigorosa na proteção dos consumidores. O entendimento predominante é que, em situações de urgência, falta de prestador ou falha do plano, o reembolso deve ser integral. Já quando o usuário opta por não usar a rede credenciada, o reembolso costuma ser limitado ao valor que seria pago dentro da rede.

Conhecer seus direitos e seguir as orientações pode fazer toda a diferença na hora de garantir o reembolso do seu plano de saúde. Fique atenta e organize sua documentação para evitar transtornos.

Este conteúdo foi elaborado com base em informações fornecidas pela assessoria de imprensa especializada em Direito do Consumidor e Saúde.

Texto gerado a partir de informações da assessoria com ajuda da estagiárIA

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