O que fazer quando o plano de saúde recusa a cobertura?

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma situação comum e frustrante. Muitos brasileiros se deparam com recusas de exames, consultas ou tratamentos recomendados por seus médicos, o que gera insegurança. Entretanto, é fundamental conhecer seus direitos e saber como agir.

As justificativas para a negativa podem variar, como ausência do procedimento no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), cláusulas contratuais, ou o argumento de que o tratamento é experimental. No entanto, o rol da ANS, que lista os procedimentos obrigatórios, não deve ser visto como uma lista fechada. A jurisprudência vem reconhecendo que, em determinados casos, a prescrição médica justifica a cobertura, mesmo que o procedimento não esteja no rol.

Se a recusa ocorrer devido a carência, o plano não pode negar atendimento em situações de urgência ou emergência, independentemente do tempo de contratação do plano. Outro motivo frequente é a alegação de que o tratamento é experimental. Nesses casos, um laudo médico detalhado pode ser essencial para contestar a decisão da operadora.

Ao enfrentar uma negativa de cobertura, o primeiro passo é exigir que a operadora formalize a recusa por escrito, conforme a Resolução Normativa 319 da ANS. Isso é fundamental para garantir seus direitos. Em seguida, reúna todos os documentos médicos que comprovem a necessidade do tratamento.

Caso o impasse persista, a ANS oferece canais de mediação entre consumidores e operadoras. Se essa tentativa não resolver o problema, buscar orientação de um advogado especializado em direito à saúde é uma opção importante, inclusive para ingressar com uma ação judicial. Em situações urgentes, é possível solicitar uma liminar, decisão judicial rápida que obriga o plano a cobrir o tratamento imediatamente.

Além disso, se a negativa causar sofrimento físico ou emocional ao paciente, pode-se buscar indenização por danos morais. Os tribunais têm reconhecido esse direito quando a negativa é considerada abusiva e resulta em agravamento da saúde do paciente.

Portanto, se o seu plano de saúde negar um tratamento necessário, saiba que há amparo legal para defender seus direitos. É importante se manter informado e buscar ajuda jurídica quando necessário.

*João Valença, advogado e cofundador do VLV Advogados, referência nacional na área do Direito da Saúde

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